Rechtsanwalt & Fachanwalt für Hilfsmittel von der Krankenkasse

Ihr Rechtsanwalt für Hilfsmittel von der Krankenkasse in Hannover

Hilfsmittel von der Krankenkasse (GKV) – Anspruch nach § 33 Absatz 1 SGB V

Sie sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Sie haben Kostenübernahmen bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse für den dringend benötigten Elektrorollstuhl mit Fernsteuerung beantragt, doch diese hat Ihnen einen Ablehnungsbescheid wegen des Hilfsmittels geschickt. Dann kann ich Ihnen als auf das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung spezialisierter Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht helfen. Der Beitrag gibt einen Überblick über den Anspruch auf Hilfsmittel aus § 33 I SGB V, und das Widerspruchs- und Klageverfahren gegen Ablehnungsbescheide der Krankenkasse.

Antrag auf Hilfsmittel bei der Krankenkasse (GKV)

Der Antrag auf Gewährung eines Hilfsmittels ist an die Krankenkasse, also die gesetzliche Krankenversicherung zu richten. Grundvoraussetzung für den Erfolg des Antrages ist, dass das Hilfsmittel dem Krankenversicherten vertragsärztlich verordnet worden ist. Die Vertragsärzte haben bei der Verordnung von Hilfsmitteln die Grundsätze der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten. Der Antrag auf Gewährung eines Hilfsmittels sollte schriftlich, und mit Zugangsnachweis durch den Krankenversicherten gestellt werden.

Begriff des Hilfsmittels im Sinne des § 33 I Absatz 1 SGB V

Hilfsmittel sind nach der gesetzlichen Definition in § 33 Absatz 1 SGB V mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.
Hilfsmittel sind demnach beispielsweise

• Applikationshilfen,
• Badehilfen,
• Bandagen,
• Bestrahlungsgeräte,
• Blindenführhunde,
• Gehhilfen,
• Glukosemessgerät/ Glukosemessgerät
• Hörgeräte ( inklusive Taschengeräte, Hörbrillen, schallverstärkende Geräte, CROS -Geräte)
• Dekubitusmatratzen,
• Inhalationsgeräte,
• Krankenfahrzeuge,
• Mobilitätshilfen
• therapeutische Bewegungsgeräte,
• Orthesen, Prothesen (z.B. elektronisch gesteuerte Oberschenkelprothese, sog. C – Leg), Sitzhilfen,
• Sprechhilfen
• und alles sonstigen Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen Gerätschaften.

Anspruch auf Hilfsmittel

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmittel, wenn diese notwendig sind, um

  • den Erfolg der Krankenbehandlung sichern oder

  • eine Behinderung ausgleichen können

  • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder

  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu verhindern.

Nach der Rechtsprechung ist die Versorgung der Gemeinschaft mit Hilfsmitteln nur dann Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie der Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses dient. Unter allgemeinen Grundbedürfnissen sind diesem Sinn sind nach der Rechtsprechung zu verstehen elementare Körperpflege, selbständiges Wohnen, Erschließung körperlichen und geistigen Freiraums und auch Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Nahrungsausscheidung. Ist bei Ihnen eine dieser Verrichtungen betroffen, und kann durch eine sächliche Leistung verbessert werden, signalisiert das Ihren Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln.

Umfang der Hilfsmittelversorgung

Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung gegen die gesetzliche Krankenkasse umfasst

  • Zubehör,

  • Unterhaltskosten ( z.B. Strom beim Elektrorollstuhl),

  • Reparatur und Instandsetzungskosten,

  • Einweisung im Gebrauch des Hilfsmittels,

  • Wartung und technische Kontrolle.

Hilfsmittelverzeichnis gemäß § 139 SGB V

Eine Liste gängiger Hilfsmittel findet sich in dem sogenannten Hilfsmittelverzeichnis, welches seine Rechtsgrundlage in § 139 SGB V hat. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt danach ein Hilfsmittelverzeichnis, in dem von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufgeführt sind. Dieses Hilfsmittelverzeichnis ist nicht abschließend. Sollte also das von Ihnen begehrte Hilfsmittel also in diesem Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt sein, ist das noch kein Grund, von der Durchsetzung des Anspruchs auf Hilfsmittel gegen die Krankenkasse Abstand zu nehmen.

Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln

Für Hilfsmittel zur Krankenbehandlung gilt die Genehmigungsfiktion aus § 13 Absatz 3a SGB V. Der Antrag muss im Regelfall in drei Wochen beschieden sein, ansonsten gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Für Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich gilt die Grundfrist aus § 18 SGB IX. Dort beträgt die Grundfrist zwei Monate. Dann tritt die Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich ein. Die Genehmigungsfiktion führt dazu, dass der Versicherte die Versorgung mit einem Hilfsmittel verlangen kann, ohne nach § 33 Absatz 1 SGB V einen Anspruch drauf zu haben.

Widerspruch und Klage gegen Ablehnung Hilfsmittel

Die Krankenkasse kann einen Antrag ganz oder teilweise bewilligen, oder einen Ablehnungsbescheid erteilen. Gegen einen Ablehnungsbescheid kann innerhalb eines Monatsschriftlich Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt werden.  Die Krankenkasse muss dann den Hilfsmittelanspruch des Versicherten im Widerspruchsverfahren neu prüfen. Sie muss dazu den Sachverhalt von Amts wegen gemäß § 20 SGB X ermitteln. Es ist gut möglich, dass die Krankenkasse dazu Stellungnahmen vom MDK einholt.  Hält sie dann den Anspruch für gegeben, bewilligt sie das begehrte Hilfsmittel und erlässt Abhilfebescheid, andernfalls erlässt sie Widerspruchsbescheid. Gegen den Widerspruchsbescheid ist die Klage zum Sozialgericht zulässig.

Mandant werden in einer Hilfsmittelstreitigkeit mit der Krankenkasse

Wenn Sie Mandant werden möchten, und ich Ihren Hilfsmittelanspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse durchsetzen soll, dann benötige ich folgende Unterlagen von Ihnen:

  • Ablehnungsbescheid der Krankenkasse

  • Ärztliches Attest

  • Ggf. Widerspruchsbescheid der Krankenkasse

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