Rechtsanwalt für Krankengeld (GKV - Gesetzliche Krankenversicherung) in Hannover

Ihr Rechtsanwalt für Krankengeld in Hannover

Widerspruch und Klage wegen Krankengeld gegen die Krankenkasse

Rufen Mitarbeiter der Krankenkasse sie an, und fragen ob Sie wieder fit sind? Haben Sie einen Bescheid über die Einstellung von Krankengeld erhalten, obwohl Ihr Arzt Sie gerade erst weiter für arbeitsunfähig erklärt und krankgeschrieben hat. Erlaubt Ihnen die GKV als Krankengeldbezieher Ihren Urlaub nicht? Fordert die Krankenkasse Sie auf, einen Reha-Antrag zu stellen? Krankengeld abgelehnt? Als auf Krankengeld spezialisierter Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gebe ich Ihnen mit diesem Beitrag einen Überblick über die Streitpunkte beim Krankengeld mit der GKV.

Voraussetzungen des Krankengeldanspruches

Der Anspruch auf Krankengeld setzt nach den Vorschriften des Krankenversicherungsrecht im SGB V voraus:

  • Mitgliedschaft in der GKV

  • Ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Erkrankung

  • Keine Entgeltfortzahlung

Ärztlich festgestellte AU führt zu Entstehung des Krankengeldanspruchs

Nach der gesetzlichen Regelung des § 46 S. 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld entsteht

  • bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an,

  • im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Der zweite Teil der Vorschrift ist eine der umstrittensten im Krankengeldrecht. Weil nach ihrem Wortlaut die Entstehung des Krankengelds an dem Tag der ärztlichen Feststellung stattfindet, ist eine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zwar möglich, führt aber nicht zu der früheren Entstehung des Krankengeldanspruchs. Zur Vermeidung von Krankschreibungslücken sollten stationäre aufgenommene Versicherte, und solche in Reha-Einrichtungen ihre Krankschreibung aus dem Krankenhaus mitnehmen. Nach § 4a der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist dies möglich.

Höhe des Krankengelds in der GKV, § 47 SGB V

Die Höhe des Krankengeldes richtet sich nach dem regelmäßigen Einkommen des Versicherten. Grundsätzlich besteht Anspruch auf Krankengeld in Höhe von das 70 Prozent vom Bruttogehalt, aber nicht mehr als 90 Prozent vom Nettogehalt. Einmalzahlungen wie Weihnachtsgeld werden berücksichtigt. Das Krankengeld berechnet sich höchstens an 1/30 der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze, die im Jahr 2019 bei 4537,50 € liegt. Die Höhe des Krankengelds wird bei Beginn des Leistungszeitraums mit Bescheid festgestellt, der mit dem Widerspruch angefochtenen werden kann.

Dauer des von der GKV zu zahlenden Krankengelds

Arbeitsunfähig erkrankte Arbeitnehmer können von der Krankenkasse maximal 78 Wochen Krankengeld für dieselbe Krankheit innerhalb von drei Jahren erhalten, § 48 Absatz 1 SGB V. Arbeitnehmer, die von ihrem Arbeitgeber in den ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit Entgeltfortzahlung bekommen, bekommen dafür kein Krankengeld. Arbeitnehmer erhalten dann statt 70 Wochen Krankengeld nur 72 Wochen Krankengeld.

Der Zeitraum von 3 Jahren in § 48 Absatz SGB V ist eine sogenannte Blockfrist. Diese beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Daher ist es denkbar, dass mehrere Blockfristen im Gang sind.

Nach Ablauf einer Blockfrist besteht nach 3 48 Absatz 2 SGB V für Versicherte ein neuer Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate

  • nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und
  • erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen.

Streit mit der Krankenkasse gibt es hier regelmäßig bei der Frage, ob dieselbe Erkrankung bei dem Versicherten vorliegt. Dieselbe Erkrankung ist anzunehmen, wenn ihr ein einheitliches Krankheitsgeschehen zu Grunde liegt. Das ist anzunehmen, solange die Krankheit nicht vollständig ausgeheilt ist und sie so immer wieder zu Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit führt. Dagegen liegt nicht schon dieselbe Krankheit vor, wenn bei dem Versicherten mehrere Krankheiten  vorliegen, die unabhängig voneinander bestehen, jedoch innerhalb sich überschneidender Zeiträume auftreten und jede dieser Krankheiten unabhängig von der anderen Arbeitsunfähigkeit hervorruft. Um hier Streitigkeiten mit der GKV vorzubeugen, sollten Versicherte darauf achten, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung idealerweise nur auf einzelnen Diagnosen im Sinne des ICD 10 Codes enthalten.

Ruhen des Krankengeldanspruches bei Auslandsaufenthalt

In § 16 Abs. 1 Satz steht, , dass der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken. Daraus folgt grundsätzlich, dass ein Krankengeldbeug im Ausland nicht möglich ist. Eine Ausnahme ergibt sich nach § 16 Abs. 4 SGB v, wonach der Anspruch auf Krankengeld ruht nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der Krankenkasse im Ausland aufhalten. Nach der Rechtsprechung ist ein Krankengeldanspruch bei Auslandsreise auch dann denkbar, wenn eine Zustimmung nicht angefragt worden ist, eine solche aber aufgrund der Umstände des Einzelfalls aber zu erteilen gewesen wäre. Im Rahmen des auszuübenden Ermessens könnte eine GKV bei der Gewährung des Krankengelds ins Ausland berücksichtigen:

  • die zu erwartenden Vorteile eines Erholungsurlaubs für den Versicherten
  • Buchung des Urlaubs schon vor Arbeitsunfähigkeit
  • Keine Behandlungsbedürftigkeit während des Urlaubs

Aus rechtsanwaltlicher Sicht ist Versicherten zu raten, vor Antritt der Urlaubsreise bei der Krankenkasse Antrag auf Zustimmung zu stellen.

Aufforderung der Krankenkasse zur Stellung eines Reha-Antrages

Die Krankenkassen können nach § 51 Abs. 1 SGB Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben.  Auch bei einer solchen Entscheidung muss die Krankenkasse Ermessen ausüben. Die Aufforderung zur Stellung eines Reha-Antrages hat weitreichende Auswirkungen auch auf das Dispositionsrecht des Versicherten, auf den Krankengeldanspruch, und damit auch auf die Versicherteneigenschaft des Bescheidempfängers. Die Fehlerquote der Krankenkassen in Bescheiden, mit denen zur Beantragung einer Reha aufgefordert wird, ist hoch.

Mandant werden wegen Krankengeld-Streit mit der Krankenkasse

Wenn Sie Mandant werden möchten, und ich Ihren Krankengeldanspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse durchsetzen soll, dann benötige ich folgende Unterlagen von Ihnen:

  • Krankengeld-Bescheid der Krankenkasse

  • Ggf. Widerspruchsbescheid der Krankenkasse

Haben Sie weitere Fragen zum Thema Krankengeld?

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