Widerspruch gegen Einstellung von Krankengeld erfolgreich
Ein Widerspruch gegen die Einstellung von Krankengeld gegen meinen Mandanten hatte Erfolg. „Vielen Dank dass Sie den Termin bei dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen wahrgenommen haben, schrieb die Techniker Krankenkasse“ , und führte aus: „Nach Aussage des MDK hat sich Ihr Gesundheitszustand so verbessert, dass Sie sich bei der Agentur für Arbeit arbeitssuchend melden können. Mit dem Ende Ihrer Arbeitsunfähigkeit endet auch Ihr Anspruch auf Krankengeld.“ Dagegen richtete such unser Widerspruch, zu dem das folgende zu sagen ist.
Krankenkasse kann MDK zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit hinzuziehen
Die gegnerische Techniker Krankenkasse hatte sich an den MDK gewandt und von diesem die Arbeitsfähigkeit ihres Versicherten prüfen lassen. Nach § 275 Absatz 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.
Das grundsätzliche Verhalten einer Krankenkasse, die Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten durch den MDK prüfen zu lassen ist, ist damit beanstandungsfrei.
MDK prüft nach Aktenlage oder durch persönliche Untersuchungen
Der MDK hat im Prinzip zwei Varianten zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit von Versicherten im Auftrag der Krankenkassen – die Überprüfung nach Aktenlage oder die Überprüfung nach persönlicher Untersuchung. Die Beurteilung einer Arbeitsunfähigkeit nach Aktenlage ist schon deshalb schwierig weil in der Akte im Regelfall Atteste von Hausärzten und Fachärzten des Versicherten sind, die gerade die Arbeitsunfähigkeit belegen. Alternativ lädt der MDK zu einer persönlichen Untersuchung.
Versicherte können zu derartigen Untersuchungen einen Beistand mitnehmen, sollten aber mitwirken um den Krankengeldanspruch nicht gefährden. In unserem Fall fand eine persönliche Untersuchung statt, die bei Beurteilung einer psychischen Erkrankung die eine Dauer von 5 Minuten hatte.
Gutachterliche Stellungnahme des MDK
Die Äußerung des MDK muss die Qualität einer gutachterlichen Stellungnahme haben, um die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit widerlegen zu können. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgericht in seinem Urt. v. 07.08.1991, Az.: 1/3 RK 26/90 ist „eine ärztliche Stellungnahme nur dann ein Gutachten, wenn darin – jedenfalls summarisch – die erhobenen Befunde wiedergegeben werden und sich der Arzt – soweit es sich um ein sozialmedizinisches Gutachten handelt – zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußert. Eine derartige Stellungnahme per Formular ist kein ärztliches Gutachten.“ In unserem Fall haben wir mit Hilfe dieser Rechtsprechung die Techniker Krankenkasse davon überzeugen können, dass die Feststellungen des MDK ungenügend sind. Die Techniker Krankenkasse erließ Abhilfebescheid, und zahlte das Krankengeld für mehrere Monate nach.
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